관련링크 : The Ethics of APA's Goldwater Rule
Abstract
Section 7.3 of the code of ethics of the American Psychiatric Association (APA) cautions psychiatrists against making public statements about public figures whom they have not formally evaluated. The APA's concern is to safeguard the public perception of psychiatry as a scientific and credible profession. The ethic is that diagnostic terminology and theory should not be used for speculative or ad hominem attacks that promote the interests of the individual physician or for political and ideological causes. However, the Goldwater Rule presents conflicting problems. These include the right to speak one's conscience regarding concerns about the psychological stability of high office holders and competing considerations regarding one's role as a private citizen versus that as a professional figure. Furthermore, the APA's proscription on diagnosis without formal interview can be questioned, since third-party payers, expert witnesses in law cases, and historical psychobiographers make diagnoses without conducting formal interviews. Some third-party assessments are reckless, but do not negate legitimate reasons for providing thoughtful education to the public and voicing psychiatric concerns as acts of conscience. We conclude that the Goldwater Rule was an excessive organizational response to what was clearly an inflammatory and embarrassing moment for American psychiatry.
In 1964 when Barry Goldwater, senior senator from Arizona, was the Republican candidate for the office of President of the United States, Fact magazine surveyed psychiatrists' opinions about Goldwater's mental health and published the results. A public outcry ensued, criticizing psychiatrists for publicly proposing pejorative diagnostic and psychodynamic statements about a figure whom they had never formally evaluated. The American Psychiatric Association (APA) condemned the use of psychiatric commentary for political purposes, and nine years later declared unethical psychiatrists' public commentary on public figures who have not been personally examined and had not given consent for disclosure. This dictum, established as Section 7.3 of the APA Code of Ethics,2 is informally known as the Goldwater Rule.
The facts of the Goldwater case and the controversies surrounding it remain relevant to psychiatrists and the psychiatric profession. A recent article by Cooke et al. in the Journal uncritically accepts the substance of the Goldwater Rule and sets itself the task of providing a method “that guides psychiatrists in their interactions with the media to help them avoid violating ethics principles or the law.” The August 2015 issue of the American Journal of Psychiatry carries a three-page commentary discussing and generally supporting the Goldwater Rule.4 An op-ed article in the New York Times Online of March 7, 2016, by psychiatrist Robert Klitzman of Columbia University provides the background to the Goldwater Rule and supports psychiatrists' compliance with the overall intent of the rule while acknowledging controversies and inconsistencies in its application.
In this article, we look at the scientific and practical concerns related to the nature and rules of evidence and methodology in making diagnoses, and the moral questions related to conflicts for the psychiatrist between codified rules of ethics and various other moral obligations according to private conscience and codes of conduct. We conclude that the Goldwater Rule is not only unnecessary but distracts from the deeper dictates of ethics and professionalism. Our aim is not to endorse self-promotion or grandstanding by psychiatrists, but to question whether the codified Goldwater Rule is too restrictive in cautioning psychiatrists against public commentary and yet too lax to direct individual decision-making.
Psychiatry's Response to Public Embarrassment
Fact magazine, founded by Ralph Ginzburg and Warren Boroson, was a bimonthly magazine published from January 1964 to August 1967. It ran articles and editorials opposing and attacking conservative politics and policies, among other targets. In July 1964, one week after the Republican Party convention nominated Barry Goldwater as its presidential candidate, Ginzburg sent out questionnaires to 12,356 psychiatrists whose names were on a list purchased from the American Medical Association. The Sept-Oct 1964 issue of Fact, published just before the November presidential elections, was devoted solely to the Goldwater question. The issue contained a long editorial introduction written by Ginzburg, entitled “Goldwater, the Man and the Menace,” and 38 pages of psychiatrists' comments.1 The cover of the magazine proclaimed: “1189 Psychiatrists Say Goldwater is Psychologically Unfit to be President!” in bold 48-point font.
The survey asked a single question: “Do you believe Barry Goldwater is psychologically fit to serve as President of the United States?” The survey allowed space for additional commentary from each respondent. The actual description of the survey and its methodology and results comprised just three brief paragraphs on one page of the 64-page magazine issue. Of the 12, 356 inquiries, Fact magazine received 2,417 responses as follows:
Did not know enough about Goldwater: 571
Goldwater psychologically fit: 657
Goldwater not psychologically fit: 1189
There were no percentages or statistical analysis reported, nor any discussion about the validity of a 19.5 percent response rate to a questionnaire, of which only half were negative about Goldwater. Of the commentaries that many psychiatrists included in their responses to Ginzburg's survey, Fact published 38 pages in the Goldwater article: some were letters critical of Fact for conducting this kind of survey, some contained positive comments about Goldwater's character and mental health, and many were highly critical of Goldwater, with much psychological and psychodynamic speculating, opining, and theorizing. Goldwater was called “paranoid,” an “anal character,” a “counterfeit figure of a masculine man,” and a “dangerous lunatic.” He was accused of having a “grandiose manner” and “Godlike self-image,” and a “stronger identification to his mother than to his father,” and so forth. There was no mention by the editors as to how these comments were selected for inclusion.
Senator Barry Goldwater sued Ralph Ginzburg and Fact magazine in federal court for libel. Goldwater alleged that the statements written about him in Fact were falsehoods made with actual malice and with knowledge that the statements were false or with reckless disregard of whether they were false or not. A federal jury awarded Goldwater $1 in compensatory damages and $75,000 in punitive damages in 1966. The U.S. Court of Appeals for the Second Circuit upheld the verdict in 1969, and the Supreme Court in 1970 denied a petition by Ginzburg and Fact magazine for a writ of certiorari. Justices Black and Douglas dissented based on First Amendment guarantees giving “each person in this country the unconditional right to print whatever he pleases about public affairs” (Ref. , p 1054).
Where the courts were dismissive, the APA was not. In 1973, the APA formalized its condemnation of psychiatrists publically commenting on persons whom they never examined and who had not signed a release of information, and included the Goldwater Rule in 1973 as Section 7.3 of the first edition of its Code of Ethics.
Section 7.3 of the Principles of Medical Ethics states in its entirety: On occasion psychiatrists are asked for an opinion about an individual who is in the light of public attention or who has disclosed information about himself/herself through public media. In such circumstances, a psychiatrist may share with the public his or her expertise about psychiatric issues in general. However, it is unethical for a psychiatrist to offer a professional opinion unless he or she has conducted an examination and has been granted proper authorization for such a statement.
We read the Goldwater Rule as making three claims: that standard diagnostic practice in the United States requires a personal interview before making a diagnostic formulation; that it is a breach of medical ethics for a psychiatrist to openly discuss the diagnoses and psychodynamics of a person whom the psychiatrist never interviewed and who has not expressly consented to public commentary; and that such behavior of psychiatrists misleads the public regarding the legitimate expertise, function, and methods of modern psychiatry and brings ridicule and shame to the entire psychiatric profession.
This third claim is tacit yet speaks volumes. The psychiatrists who enthusiastically responded to the Fact survey with psychodynamic and diagnostic speculation about Goldwater embarrassed the psychiatric profession. The APA has a legitimate concern that the public not perceive psychiatry as pseudoscientific speculation clothed in diagnostic and psychodynamic terminology.
The APA's Position on the Goldwater Rule
In this section, we present our understanding of the APA's position regarding Section 7.3 of The Principles of Medical Ethics with Annotations Especially Applicable to Psychiatry. We include in this section writings by several prominent psychiatrists who support Section 7.3.
The APA's basic position on diagnostic standards is that a direct psychiatric examination is an integral component of the diagnostic process. Speculating publicly as a psychiatrist about someone whom the psychiatrist has not examined violates professional standards of ethical behavior and undermines the integrity of the standard of psychiatric practices. The APA strongly supports responsible psychiatric education of the public on matters that are of concern to society at large. This includes psychiatrists who speak in public forums and via various media about general matters of diagnosis and treatment, health care risks, relationships of mental illnesses to aberrant public behavior, effects of social disturbances on mental health, and a variety of other topics. It is specifically the types of public statements exemplified by the Goldwater case that the APA condemns. The APA, as an organization, has a responsibility to uphold a positive image of the profession in the public eye. A psychiatrist who disregards the basic procedures of psychiatric diagnoses and treatment, including the proper use of scientific methods in assessing evidence, and acts without discretion and confidentiality, would tarnish the reputation of the APA and the public's trust in psychiatrists.
The public generally assumes that psychiatrists hold a special role in society as experts in human motivation and behavior which carries a degree of credibility and knowledge above that attributed to ordinary citizens. Because of this presumed expertise, authority is given to the statements of psychiatrists, even when they are acting in the capacity of private citizens. In this regard, the APA, as the professional organization representing the psychiatric profession, asserts that it has the right to establish ethics standards and rules of behavior for its members that may be more stringent or restrictive than the rights allowed by the First Amendment.
Many psychiatrists have articulately defended the reasonableness of the APA position. In 1998, Herbert Sacks, then president of the APA, held that reporting of psychobabble by the media undermines psychiatry as science. The psychobabble of interest at that time involved President Clinton's marital troubles, using such constructs as sexual addiction, narcissism, risk-taking, hyperthermic men, and evolutionary biology and was reminiscent of the terms used to describe Goldwater in the Fact article. Sacks criticized psychiatrists who demonstrated their political partisanship by pushing their agenda in intemperate public displays of metapsychology, psychodynamics, and omniscience.
Richard A. Friedman, professor of psychiatry at Weill Cornell Medical Center and an occasional columnist on psychiatric topics for the The New York Times, has been a vocal if selective defender of the Goldwater Rule. He has strongly opposed psychiatrists' public commentary on American political figures. Friedman, in a column in The New York Times in 2011, invoking the Goldwater debacle of 47 years earlier, criticized psychiatrists who offered opinions about Dominique Strauss-Kahn (former head of the International Monetary Fund) and his sexual scandal. In this same article, however, Friedman stated that an exception can be made as “ethically defensible” for psychiatric profiles of foreign political leaders. Friedman proceeds to suggest that Col. Muammar Qaddafi of Libya “has a severe personality disorder called malignant narcissism.”
In earlier writing, Friedman abided by the letter as well as the intent of the rule. In response to media disclosures of the sexual misdeeds of Eliot Spitzer, the former Governor of New York, in 2008, Friedman wrote that although it would be unethical for a psychiatrist who had never examined Spitzer to claim that he has a narcissistic personality, the psychiatrist, as part of a professional duty to educate the public, could describe a narcissistic personality, while disclaiming that Spitzer is being referenced. In the same article, Friedman justified Jerrold Post's testimony, at a 1991 open Congressional hearing, that Saddam Hussein had malignant narcissism. Post had acknowledged that he based his diagnosis on several biographies and interviews with individuals who knew Saddam Hussein. The justification of labeling Hussein and Qaddafi as malignant narcissists in the absence of personal examination was to let Congress and the American public know that these two individuals, as malignant narcissists, have a defect in moral conscience and lack empathy, thereby rendering futile all efforts to appeal to them (and others like them) on human terms. Post viewed this obligation to warn policymakers about Hussein as similar to invoking the Tarasoff warning about a mentally ill and dangerous individual. Whatever the political expediency and justification of rendering diagnoses and psychodynamics at a distance, the same limitations of methodology and validity, and the same risk of getting it wrong, were present for Hussein as for Goldwater and Spitzer, except the stakes were higher in getting it wrong about Hussein.
Public events often raise questions about the mental health of public figures. Motivations for such public interest reflect, at least in part, our vital stake in the health and behavior of politicians, diplomats, generals, and others whose decisions influence our lives and wellbeing. It makes sense to ask questions of experts in human behavior, and there is a strong case to be made that it is the experts' responsibility to educate the public about human behavior and motivation, just as we expect experts to educate the public on global warming and evolutionary theory. The APA agrees that the profession has an important role in public education about mental health and illness topics. At issue are the questions of what are the proper topics and methods for such education.
Rethinking the APA Position
Our discussion will proceed by challenging the content of the Goldwater Rule. First, we question the APA position that the standard for psychiatric assessment includes an in-person interview. Second, we consider the propriety of the APA requirement that psychiatrists protect the profession's interests above their own moral commitments.
Finally, we argue that psychiatrists have a positive obligation to speak publicly in many circumstances, and the right to speak out in others.
Claim 1: Standards for Diagnostic Formulations
The Goldwater Rule privileges the personal interview as the standard by which a practitioner may form professional opinions. Clinical impressions, however, can be made to greater or lesser degrees of precision. The most precise is formal diagnosis, which in its most rigorous form requires record review, collateral history, and one or more in-person patient interviews. However, a full history and past records are not always available, and time and distance may impose practical limitations. For clinical purposes, psychiatrists often, appropriately, make do with a single in-person interview, and since the advent of telepsychiatry, interviews may be conducted from afar. There is little theoretical or empirical support for the APA's restrictive claim that only personal examination can lead to valid diagnoses.
For nonclinical purposes, professional diagnostic opinions may be made and confirmed in a number of ways. For example, structured diagnostic interviewing for research purposes may be performed by a clinician, but may also be carried out by having a subject answer questions on a computer. Diagnoses may also be made using filmed interviews of psychiatric research subjects; such as was the case in the classic U.K.-U.S. research studies into transatlantic differences in diagnoses of schizophrenia and bipolar disorder. This research provided the basis for a major professional reappraisal by U.S. psychiatrists about the theoretical biases that influence diagnoses of severe psychotic illnesses. In line with this technology, psychiatric board certification required, until recently, candidate psychiatrists to give a formal diagnostic assessment based on a videotaped interview.
For administrative purposes, diagnoses are usually made strictly from written records. Insurance companies regularly diagnose mental disorders post hoc without in-person interviews, a practice that, if not welcomed by the APA, has not been challenged. The insurance industry routinely uses clinicians who never have examined the patient to determine that person's diagnoses and need for treatment. Vitally important decisions about access to health care are made about patients daily by physicians (not necessarily psychiatrists) as well as nonphysician clinicians (psychologists, pharmacists, and nurses) who have never directly examined the patients and who, by any standards, must be involved in conflicts of interest. The physician, psychologist or nurse who is paid by an insurance company to review medical necessity of hospitalization or outpatient treatment, in full knowledge that at least one of the goals of the review is to keep costs down, is never free from a conflict of interest.
Federal programs as well as private insurers require periodic chart audits and peer reviews to assess diagnostic accuracy and treatment quality in the absence of a personal interview. The APA is silent about these practices.
In psychiatric malpractice cases, psychiatrists proffer opinions as to the diagnoses, dynamics and best treatment protocols without directly examining the patients. This is most obvious in cases involving completed suicides, but also in boundary violation cases, improper pharmacological treatment for a given diagnosis, and other alleged malpractice situations. Chart reviews are accepted as the evidentiary bases for expert opinions.
There is a long academic tradition of psychohistory that requires making psychiatric assessments based on written records and accounts. Freud's Schreber case is the model for formulating clinical opinions about the psychodynamics of a person who has not been personally interviewed. Psychohistory and psychobiography are broadly accepted and respected domains of clinical research in which diagnoses are made and psychodynamics formulated in the absence of personal evaluations. Erik Erikson's biographies of Martin Luther and Mahatma Gandhi and John Mack's biography of T. E. Lawrence are three well-known and respected examples (the biographies of Gandhi and T. E. Lawrence each winning a Pulitzer Prize), but there are countless more, including Kroll's papers on the medieval mystics Beatrice of Nazareth and Henry Suso and the Byzantine Emperor Justin II. Even in biographies of persons who lived centuries ago, the researcher can check and compare numerous sources against each other to increase accuracy and account for authorial bias. The general consensus within the medical and medical history communities (and the Pulitzer Prize committee), at variance to the Goldwater Rule, is that diagnoses based upon records, whether historical or contemporary, written, visual, or auditory, can be as accurate as diagnoses made by direct examination.
Furthermore, personal examinations are notoriously flawed. As a process, a first-person account falls under the category of impression or presentation management, a well-studied field of Social Psychology that examines how individuals try to shape or control the impressions that others form of them. Patient interviews are not fully reliable because of conscious (intentional) and unconscious distortions, which is why thorough diagnosis considers the accounts of other persons and written records. Patients under direct interview or in psychotherapy do not tell the whole story, or the accurate story, or they tell a rationalized and distorted story. In fact, the entire foundation of Freud's theory of the unconscious is that motivations and wellsprings of action are not directly accessible to the person in question, so that patient accounts are necessarily distorted by their psychological defenses. That patients may not respond truthfully to an interview does not entail abandoning first-person interviews as a key component of the diagnosis. First-person testimony is critically important to clinical examination, but it is subject to the unavoidable limitations of all human interactions.
On these grounds we challenge the tenet that diagnostic opinions can be made only on the basis of in-person clinical interviews. Public behaviors can be recorded by examining psychiatrists, by other health professionals, by journalists, and by casual observers. What is unique to psychiatry is the understanding of how those public behaviors may reflect psychopathology.
Claim 2: Conflicts between Professional and Personal Codes of Ethics
The second claim of the Goldwater Rule enjoins psychiatrists to refrain from speaking about public figures unless the examinee has given explicit permission to do so. We consider this requirement in light of other professional and personal moral obligations. We argue that psychiatrists have an obligation to protect the privacy of psychiatric patients, but not the public perceptions of the psychiatric profession. For the Goldwater Rule to dictate how psychiatrists characterize public figures confuses the interests of patients and individual psychiatrists with the interests of the psychiatric profession. Professionalism and professional ethics are related but not identical.
Professionalism includes professional etiquette (e.g., dress, hygiene, and manners) as well as the moral code of conduct for psychiatry. Violations of ethics are sanctionable by the profession, but violations of etiquette are not. The Goldwater Rule provides an excellent standard of etiquette, but should not be included in psychiatry's code of ethics.
This second claim is redundant of Section 4 of the APA Code of Medical Ethics. Section 4 establishes that any communication by a psychiatrist about a patient outside of the treatment relationship requires express consent to release protected medical information: “A physician shall respect the rights of patients, colleagues, and other health professionals, and shall safeguard patient confidences and privacy within the constraints of the law.” Based on Section 4, it would constitute an ethics breach for the personal psychiatrist of a public figure to speak about his patient without permission.
Section 4 includes a significant caveat regarding legal mandates, such as court orders to disclose private patient information, the privacy of minors, and psychiatrists' legal obligations to protect the public from dangerous persons. Permission for psychiatrists to disclose confidential patient information is recognized in Section 4.3 of the APA Code: “When … the risk of danger is deemed to be significant, the psychiatrist may reveal confidential information disclosed by the patient.” The duty to protect patient privacy is not absolute, even within the doctor–patient relationship. Without a clearly established doctor–patient relationship, no professional duty is violated, yet the Goldwater Rule applies in these situations.
What is more, Section 7 of the APA Code of Ethics encourages psychiatrists to advise governments and the public [S7.1], and to share “their expertise in the various psychosocial issues that may affect mental health and illness” [S7.2]. It thus reiterates the directive of Section 5 of the APA Code for psychiatrists to participate in public education. Together, these commitments to public education, public health, and social awareness create a mandate for psychiatrists to engage in rather than refrain from commentary when public figures seem to pose a risk to community safety. We see, then, that whereas the Goldwater Rule's first claim (requiring personal examination to form a professional opinion) is not maintained consistently in ordinary practice, the second claim that a psychiatrist may not discuss diagnostic formulations of public figures who have not consented to commentary is redundant of both Section 4 and 5.
Now consider Section 7.2: “Psychiatrists shall always be mindful of their separate roles as dedicated citizens and as experts in psychological medicine”. This reminds psychiatrists that they may not speak about personal commitments in the name of all psychiatry. The code says nothing, however, about what a psychiatrist ought to do when the dictates of those roles compete; there is no widely accepted algorithm for balancing personal against professional obligations. Different social roles may create competing personal and professional imperatives, and choosing to speak out as a concerned citizen, or parent, or member of a religious or other subcommunity may win out over ambiguous professional obligations to remain silent. It is inappropriate for a professional organization to expect, much less require, that professional obligations will trump all other interests.
This may mean that some psychiatrists do embarrass the profession, but doing so is not a breach of ethics. In 2011–2012, the press reported that Newt Gingrich, a serious contender in the Republican presidential primaries, demanded an open marriage from his second wife as the price for not pursuing a divorce. Within 24 hours of this political bomb, which ordinarily would spell disaster to a candidate running on a “family values” platform, Keith Ablow, the in-house psychiatrist for Fox News, asserted in his blog that Gingrich's marital infidelities make him better suited to be President of the United States because it shows he will make a very strong president. Within hours of this statement, Ablow was attacked in the Huffington Post, EqualityMatters blog, and others, but not by the APA. Nor was Dr. Ablow sanctioned for his pseudoscientific commentaries on how parents may create gender identity problems in their children and how transgender individuals do not exist. This sort of psychologizing is what the Goldwater Rule constrains, but the APA did not refer Dr. Ablow to his district branch for investigation of misconduct. The psychiatric community did not need the Goldwater Rule to publicly disapprove of this type of blogging by a psychiatrist, as exemplified by the critical comments made by Jack Drescher, a member of the DSM-5 Workgroup on Sexual and Gender Identity Disorders, and by John Oldham, then President of the APA, as cited in the Gay and Lesbian Alliance Against Defamation (GLAAD) blog. It is important to note that of the dozens of blogs critical of Dr. Ablow, the criticisms were directed toward the individual, and none criticized the psychiatric profession as a whole. It is also important to note that if Dr. Ablow were not a member of the APA, he would not be eligible for professional sanction. This single illustration suggests that, at least in some cases, the Goldwater Rule is both superfluous and impotent.
The Goldwater Rule cannot distinguish between thoughtful and well-researched psychiatric commentary on public figures and the flippant sound bites about celebrities and politicians who make each day's headlines. For the individual moral agent choosing a course of action, the Goldwater Rule provides no direction, except to require that he prioritize the reputation of the profession. The Rule cannot adjudicate which commentaries are responsible and which are spurious, facile, and suspect, so it condemns them all. But every day the public is presented with questions about the psychological health of public figures. If we go further into the past, Woodrow Wilson's stroke; Winston Churchill's bipolar disorder; John Kennedy's Addison's disease; Abraham Lincoln's depression, Marfan's syndrome, or head injury; Hitler's paranoid personality and possible amphetamine addiction; Eisenhower's stroke; and Reagan's dementia all become topics of great interest to those who are concerned about the intersection of health and illness, personality, decision-making, and policies of international import. Miles Shore has provided thoughtful commentary on the success and limitations of this early promise of a collaboration between psychiatry and political science in understanding irrational political behavior.
Psychiatrists are well trained to be public educators, but the Goldwater Rule denies an individual psychiatrist's responsibility to speak up about political leaders' behaviors that strongly suggest psychopathology. Not only does the Rule fail to prevent the embarrassing pseudopsychology promulgated by Fact magazine, but it also subdues what could be useful and important public debate. A psychiatrist deciding whether to comment on a public figure in either the popular media or a professional journal must be permitted to balance personal and professional commitments as he sees fit. When these conflict, or when the professional commitments conflict with one another, the individual must adjudicate for himself whether his actions are morally right, and simply hope that no ethics-related charges will be brought. Although the Goldwater Rule sets an appropriately high standard for professional behavior, it is misplaced as an ethic rather than an important guideline for action. Medical school and residency provide most of our education on professional conduct, and learning to think carefully before speaking publicly about public figures could be part of required curricula. To include it as a rule in the APA Principles of Medical Ethics overreaches. We believe that the Goldwater Rule may be considered as one guideline among many, but we do not think it should override other personal and professional obligations.
We want to make an even stronger claim. We believe that the Goldwater Rule is itself unethical if it suppresses public discussion of potentially dangerous public figures. There have been serious and well-researched books and blogs by psychiatrists on public figures. A book entitled Bush on the Couch, published in 2003 and updated in 2007, was written by the Washington D.C. psychiatrist and psychoanalyst Justin Frank, who is a past president of the District of Columbia chapter of Physicians for Social Responsibility. Frank saw the threat to world peace and security by President George W. Bush acting out his own parental dynamics as so serious that it would be cowardly and immoral for him not to speak up (personal communication, January 13, 2012 and February 26, 2016). Frank has also published an analysis of President Obama (Obama on the Couch), in which he offers psychodynamic hypotheses as to President Obama's seeming inability to recognize the implacable nature and uncompromising stance of the opposing political party. The New York Times published a letter to the editor by Frank during the 2016 presidential campaign defending the use of “applied psychoanalysis” in assessing political figures.
Jerrold Post, a Washington D.C. psychiatrist who has provided psychological profiles of world leaders for over 20 years for the Central Intelligence Agency, has written several books, articles and media commentaries offering psychological profiling and strategic recommendations for dealing with such figures as Slobadan Milosevic and Radovan Karadzik, and on Yasir Arafat, Osama bin Laden, Saddam Hussein, Kim Jong Il, and Muammar Gaddafi. Post has taught courses on personality and political behavior at the annual meetings of the American Psychiatric Association.
The website www.truthout.org has published several articles on the psychology and psychodynamics of Bush and Cheney written by a retired Westchester County (NY) psychiatrist (John Briggs) and his son John Briggs II (professor of journalism at Western Connecticut State University). We spoke to both father and son (personal communication, April 14, 2008 and February 25, 2016), who received much positive commentary thanking the authors for providing some coherent descriptions and explanations of two public figures whom they thought had serious mental problems.
Frank Ochberg stated that, after watching videotapes and reading the writings of Cho Seung Hui, who committed a mass shooting at Virginia Tech, he felt it his professional obligation to provide public education to a television and online blog audience who was being told that Cho was a “sociopath” similar to the Columbine high school killers seven years earlier. Ochberg advanced the notion that Cho was “psychotic,” not “sociopathic,” and thought it important that the public understand the difference. Ochberg said that he thought that psychiatrists, along with many other scientists, have abdicated their responsibilities to educate the public and to raise the level of debate in this country, and that the professional organization that represents psychiatry should encourage its members to engage in public discussions (personal communication April 4, 2008 and February 27, 2016).
We agree. Psychiatrists, as behavioral health specialists, have an obligation to help the community to understand public behaviors that do not match social standards and expectations. Psychiatrists have an obligation to share concerns about public figures who exhibit erratic or unprofessional behavior, as well as a need to help the public understand mass tragedies and acts of violence. Psychiatrists need to communicate that mental illness is illness, and that diagnostic terms are not epithets, even if some people misuse personality disorder terms such as “narcissistic,” “borderline,” and sociopathy as insults. Psychiatrists do not, on the other hand, have a moral obligation to make our profession look good in the public eye. We are not suggesting that psychiatrists should broadcast whatever ill-considered opinions they please in public forums in the name of psychiatry. Psychiatry is controversial in many circles, for myriad reasons, some better than others. To some, psychiatry has been and still is considered to be a political vehicle for controlling social unconventionality. Psychiatry has survived a 40-year unrelenting public attack by Thomas Szasz and others for this very charge of suppressing socially deviant behaviors; it will surely survive a few discomforting moments caused by problematic public comments by some members of our profession.
We believe that the APA should attempt to set standards for the public behavior of its members. However, including the Goldwater Rule in the APA Code of Ethics gives it undue importance. Actions may be inadvisable and yet not sanctionable. The APA may engage in the same debates as do its members (and nonmember psychiatrists). To require individual psychiatrists to protect psychiatry's public image above their own competing values is both self-serving and misplaced. It is self-serving in that it may put the interests of the profession in direct conflict with the interests of well-meaning individual members. It is misplaced because it discourages rather than encourages public debate. In 1964, the participation of psychiatrists in the Fact magazine survey reflected poorly on the profession, but we cannot accuse those participants of acting wrongly so much as injudiciously. In this electronic age, when news and opinions travel faster and proliferate further than Fact ever did, public commentary is the norm and not the exception. Psychiatry should encourage scrutiny of the behaviors of public figures, not squelch it.
Conclusions
The Goldwater Rule is meant to direct psychiatrists from discrediting the profession by speaking falsely, irresponsibly, or with malice in the name of the profession. We have seen that despite its good intent, it contradicts regular psychiatric diagnostic practices, and its reach seems to include legitimate academic pursuits and self-promoting pseudoscientific statements by individual practitioners. The Goldwater Rule is redundant of sections of the professional ethics principles that protect patient privacy and promote public education, and it acknowledges that personal values may compete with professional obligations. We argue that the real purpose of the Goldwater Rule is to prevent individual psychiatrists from misrepresenting or embarrassing the psychiatric profession, possibly at the expense of personal, professional, or social values. We find this to be unreasonable. Psychiatrists have many social roles and identities, and it is inappropriate for the profession to expect that professional responsibilities will be prioritized in every instance. That is, professional standards of public conduct are important, but do not carry the moral weight of other psychiatric and personal values.
We can hope that psychiatrists who speak publicly about public figures will be thoughtful, scholarly, and noncontemptuous, and we can teach our trainees what constitutes good conduct. However, we cannot require psychiatrists to protect the profession's public image. To the extent that the Goldwater Rule inhibits potentially valuable educational efforts and psychiatric opinions about potentially dangerous public figures, upholding it is unethical. The court of public opinion will adjudicate professionalism and propriety, and the APA may opine in this setting, but embarrassing the profession violates etiquette rather than ethics.
Acknowledgments
The authors wish to thank Henry Pinsker, MD, of New York and New Jersey for making available his original copy of Fact magazine and Natasia Schwab for bibliographic assistance.
Footnotes
Disclosures of financial or other potential conflicts of interest: None.
© 2016 American Academy of Psychiatry and the Law
번역 : 구글번역
요약
미국 정신의학회(APA) 윤리 강령 섹션 7.3은 정신과 의사가 공식적으로 평가하지 않은 공인에 대해 공개적으로 진술하지 말라고 경고합니다. APA의 관심은 정신의학에 대한 대중의 인식을 과학적이고 신뢰할 수 있는 직업으로 보호하는 것입니다. 윤리는 진단 용어와 이론이 개별 의사의 이익을 촉진하는 추측성 공격이나 논적 상대를 향해서 공격 또는 정치적, 이념적 원인에 사용되어서는 안 된다는 것입니다. 그러나 골드워터 규칙은 상충되는 문제를 제시합니다. 여기에는 고위 공직자의 심리적 안정에 대한 우려와 개인 시민으로서의 역할 대 전문적 인물로서의 역할에 대한 경쟁 고려 사항에 대한 양심을 말할 권리가 포함됩니다. 더군다나 APA의 공식 인터뷰 없는 진단에 대한 금지는 제3자 지불인, 법률 사건의 전문가 증인, 역사적 심리 전기 작가가 공식 인터뷰를 수행하지 않고 진단하기 때문에 의문을 제기할 수 있다. 일부 제3자 평가는 무모하지만 대중에게 사려 깊은 교육을 제공하고 정신과적 우려를 양심의 가책으로 표현하는 정당한 이유를 부정하지는 않습니다. 우리는 골드워터 룰이 미국 정신의학에게 명백히 선동적이고 당혹스러운 순간이었던 것에 대한 과도한 조직적 대응이라고 결론지었습니다.
1964년 애리조나주 상원의원 배리 골드워터가 공화당 대선후보였을 때 팩트지는 골드워터의 정신건강에 대한 정신과 의사들의 의견을 조사하고 그 결과를 발표했습니다. 공식적으로 평가한 적이 없는 인물에 대한 경멸적인 진단 및 정신역학적 진술을 공개적으로 제안한 정신과 의사를 비판하는 대중의 항의가 뒤따랐습니다. 미국 정신의학 협회(APA)는 정치적 목적을 위한 정신과적 논평의 사용을 규탄했고, 9년 후 개인적으로 조사를 받지 않았고 공개에 대한 동의를 받지 않은 공인에 대한 비윤리적인 정신과 의사의 공개 논평을 선언했습니다. APA 윤리 강령2의 섹션 7.3으로 확립된 이 규정은 비공식적으로 골드워터 규칙으로 알려져 있습니다.
Goldwater 사건의 사실과 이를 둘러싼 논쟁은 정신과 의사와 정신과 전문의와 관련이 있습니다. Cooke et al.의 최근 기사. 저널에서 골드워터 규칙의 내용을 무비판적으로 받아들이고 "정신과 의사가 미디어와 상호 작용하여 윤리 원칙이나 법률을 위반하지 않도록 안내하는" 방법을 제공하는 임무를 설정합니다. American Journal of Psychiatry의 2015년 8월호에는 골드워터 규칙을 논의하고 일반적으로 지지하는 3페이지짜리 논평이 실려 있습니다. 골드워터 규칙의 배경을 설명하고 정신과 의사가 규칙의 전반적인 의도를 준수하도록 지원하면서 논쟁과 적용의 불일치를 인정합니다.
이 글에서는 진단을 내리는 데 있어 증거의 성격과 규칙, 방법론과 관련된 과학적, 실천적 문제, 그리고 성문화된 윤리 규칙과 사적 양심에 따른 다양한 도덕적 의무 사이의 갈등과 관련된 정신과 의사의 도덕적 질문을 살펴본다. 행동 강령. 우리는 골드워터 규칙이 불필요할 뿐만 아니라 윤리와 전문성의 더 깊은 지시로부터 주의를 산만하게 한다고 결론지었습니다. 우리의 목표는 정신과 의사의 자기 홍보나 웅장함을 지지하는 것이 아니라 성문화된 골드워터 규칙이 정신과 의사에게 공개 논평에 대해 경고하는 데 너무 제한적이며 개인의 의사 결정을 지시하기에는 너무 느슨한지 의문을 제기하는 것입니다.
대중의 당황에 대한 정신의학과의 입장
랄프 긴즈버그(Ralph Ginzburg)와 워렌 보로슨(Warren Boroson)이 창간한 Fact Magazine은 1964년 1월부터 1967년 8월까지 격월로 발행되는 잡지였습니다. 이 잡지는 특히 보수적인 정치와 정책을 반대하고 공격하는 기사와 사설을 실었습니다. 1964년 7월, 공화당 전당대회에서 배리 골드워터가 대통령 후보로 지명된 지 일주일 후, 긴즈버그는 미국 의학 협회에서 구입한 명단에 이름이 있는 12,356명의 정신과 의사들에게 설문지를 보냈습니다. 11월 대통령 선거 직전에 발행된 Fact의 1964년 9월-10월호는 Goldwater 문제에만 전념했습니다. 이번 호에는 긴츠버그가 쓴 "Goldwater, Man and Menace"라는 제목의 긴 사설 서문과 38페이지에 달하는 정신과 의사의 논평이 실렸습니다.1 잡지의 표지는 이렇게 선언했습니다. " 굵은 48포인트 글꼴로
설문조사는 "배리 골드워터가 심리적으로 미국 대통령으로 봉사하기에 적합하다고 생각하십니까?"라는 한 가지 질문을 던졌습니다. 설문조사는 각 응답자의 추가 논평을 위한 공간을 허용했습니다. 설문조사에 대한 실제 설명과 그 방법론 및 결과는 64페이지 매거진 호의 한 페이지에 단 세 단락으로 구성되어 있습니다. 12,356건의 문의 중 Fact Magazine은 다음과 같은 2,417건의 답변을 받았습니다.
Goldwater에 대해 충분히 알지 못함: 571
골드워터의 심리적 적합도: 657
골드워터가 심리적으로 적합하지 않음: 1189
백분율이나 통계 분석이 보고되지 않았으며 설문지 응답률 19.5%의 유효성에 대한 논의도 없었으며 이 중 절반만 Goldwater에 대해 부정적이었습니다. 많은 정신과 의사들이 Ginzburg의 설문 조사에 대한 응답에 포함시킨 논평 중 Fact는 Goldwater 기사에 38페이지를 게재했습니다. 많은 심리학적이고 정신 역학적인 추측, 의견 및 이론화와 함께 Goldwater에 대해 매우 비판적입니다. Goldwater는 "편집증", "항문기 성격", "남성의 위조된 모습", "위험한 미치광이"라고 불 렸습니다. 그는 "거창한 매너"와 "신과 같은 자아상", "아버지보다 어머니에 대한 동일시가 더 강하다"는 등의 혐의를 받았습니다. 편집자는 이러한 의견이 포함되도록 선택되었는지에 대해 언급하지 않았습니다.
Barry Goldwater 상원의원은 Ralph Ginzburg와 Fact 매거진을 명예훼손 혐의로 연방 법원에 고소했습니다. Goldwater는 Fact에서 자신에 대해 작성된 진술이 실제 악의와 진술이 거짓임을 알거나 거짓 여부를 무모하게 무시하여 만든 거짓이라고 주장했습니다. 연방 배심원단은 1966년에 Goldwater에게 1달러의 배상금과 75,000달러의 징벌적 손해 배상을 선고했습니다. 제2 순회 항소 법원은 1969년에 평결을 지지했으며, 1970년 대법원은 긴즈버그와 팩트 매거진의 영장 청구를 기각했습니다. 세르시오라리. Black과 Douglas 대법관은 수정헌법 제1조에 근거하여 "이 나라의 각 사람에게 공무에 관해 원하는 것은 무엇이든 인쇄할 수 있는 무조건적인 권리"를 부여한다는 보장을 부인했습니다.(Ref., p 1054).
법원이 기각했지만 APA는 그렇지 않았습니다. 1973년 APA는 정신과 의사가 자신이 조사한 적이 없고 정보 공개에 서명하지 않은 사람에 대해 공개적으로 논평하는 것을 공론화했으며 1973년 골드워터 규칙을 윤리 강령 초판의 섹션 7.3으로 포함했습니다.
의료 윤리 원칙의 섹션 7.3은 다음과 같이 설명합니다. 때때로 정신과 의사는 대중의 주목을 받거나 대중 매체를 통해 자신에 대한 정보를 공개한 개인에 대한 의견을 묻습니다. 그러한 상황에서 정신과 의사는 일반 정신과 문제에 대한 자신의 전문 지식을 대중과 공유할 수 있습니다. 그러나 정신과 의사가 검사를 실시하고 그러한 진술에 대한 적절한 승인을 받지 않은 경우 전문적인 의견을 제시하는 것은 비윤리적입니다.
우리는 Goldwater 규칙을 세 가지 주장으로 읽습니다. 미국의 표준 진단 관행은 진단 공식을 만들기 전에 개인 인터뷰를 요구합니다. 정신과 의사가 인터뷰한 적이 없고 공개 논평에 명시적으로 동의하지 않은 사람의 진단 및 정신 역학에 대해 공개적으로 논의하는 것은 정신과 의사가 의료 윤리를 위반하는 것입니다. 그리고 그러한 정신과 의사의 행동은 현대 정신의학의 정당한 전문 지식, 기능 및 방법에 대해 대중을 오도하고 정신과 전문의 전체에 조롱과 수치를 가져다줍니다.
이 세 번째 주장은 암묵적이지만 많은 것을 말해줍니다. Goldwater에 대한 정신역학 및 진단적 추측으로 Fact 조사에 열성적으로 응답한 정신과 의사들은 정신과 전문의를 당황하게 했습니다. APA는 대중이 정신의학을 진단 및 정신역학 용어로 무장한 사이비과학적 추측으로 인식하지 않는다는 정당한 우려를 갖고 있습니다.
골드워터 규칙에 대한 APA의 입장
이 섹션에서는 특히 정신과에 적용되는 주석이 있는 의료 윤리 원칙의 섹션 7.3에 대한 APA의 입장에 대한 이해를 제시합니다. 섹션 7.3을 지지하는 몇몇 저명한 정신과 의사의 글을 이 섹션에 포함합니다.
진단 표준에 대한 APA의 기본 입장은 직접적인 정신과 검사가 진단 과정의 필수 구성 요소라는 것입니다. 정신과 의사가 조사하지 않은 사람에 대해 정신과 의사로서 공개적으로 추측하는 것은 윤리적 행동에 대한 전문적인 기준을 위반하고 정신과 진료 기준의 무결성을 훼손합니다. APA는 사회 전반에 관심이 있는 문제에 대한 대중의 책임 있는 정신과 교육을 강력하게 지원합니다. 여기에는 진단 및 치료, 건강 관리 위험, 정신 질환과 비정상적인 대중 행동의 관계, 사회적 혼란이 정신 건강에 미치는 영향 및 기타 다양한 주제에 대해 공개 포럼 및 다양한 미디어를 통해 연설하는 정신과 의사가 포함됩니다. APA가 비난하는 것은 특히 Goldwater 사건에 의해 예시된 공개 성명의 유형입니다. APA는 조직으로서 대중의 눈에 직업에 대한 긍정적인 이미지를 유지할 책임이 있습니다. 증거를 평가할 때 과학적 방법을 적절하게 사용하는 것을 포함하여 정신과 진단 및 치료의 기본 절차를 무시하고 재량과 기밀 없이 행동하는 정신과 의사는 APA의 명성과 정신과 의사에 대한 대중의 신뢰를 손상시킬 것입니다.
대중은 일반적으로 정신과 의사가 일반 시민보다 더 높은 수준의 신뢰성과 지식을 지닌 인간의 동기와 행동에 대한 전문가로서 사회에서 특별한 역할을 한다고 가정합니다. 이러한 추정된 전문 지식 때문에 정신과 의사가 민간인의 자격으로 행동하는 경우에도 정신과 의사의 진술에 권위가 부여됩니다. 이와 관련하여 APA는 정신과 전문의를 대표하는 전문 조직으로서 수정헌법 제1조에서 허용하는 권리보다 더 엄격하거나 제한적일 수 있는 회원에 대한 윤리 기준과 행동 규칙을 설정할 권리가 있다고 주장합니다.
많은 정신과 의사들은 APA 입장의 합리성을 분명히 옹호했습니다. 1998년, 당시 APA 회장인 Herbert Sacks는 언론이 정신병에 대한 보도를 하는 것은 과학으로서의 정신의학을 훼손한다고 주장했습니다. 당시 관심을 끈 정신병은 클린턴 대통령의 결혼 문제와 관련되어 성적 중독, 자기애, 위험 감수, 고열 남성, 진화 생물학과 같은 구성 요소를 사용했으며 Fact 기사에서 Goldwater를 설명하는 데 사용된 용어를 연상시킵니다. Sacks는 메타 심리학, 정신 역학 및 전지전능한 공개 전시에서 자신의 의제를 밀어붙임으로써 정치적 당파성을 입증한 정신과 의사를 비판했습니다.
Weill Cornell Medical Center의 정신과 교수이자 The New York Times의 정신과 주제에 대한 칼럼니스트인 Richard A. Friedman은 Goldwater Rule의 선택적 옹호자라면 목소리를 높여 왔습니다. 그는 미국 정치인에 대한 정신과 의사의 공개 논평을 강력히 반대했습니다. 프리드먼은 2011년 뉴욕 타임즈의 칼럼에서 47년 전 골드워터 사태를 일깨워 도미니크 슈트라우스-칸(전 국제통화기금(IMF) 총재)과 그의 성추문에 대해 의견을 제시한 정신과 의사들을 비판했다. 그러나 같은 기사에서 프리드먼은 외국 정치 지도자의 정신과 프로필에 대해 "윤리적으로 변호할 수 있는" 예외가 만들어질 수 있다고 말했습니다. 프리드먼은 계속해서 리비아의 무아마르 카다피 대령이 “악성 자기애라는 심각한 인격 장애가 있다”고 제안합니다.
이전 글에서 Friedman은 규칙의 의도뿐만 아니라 편지를 준수했습니다. 2008년 전 뉴욕 주지사였던 Eliot Spitzer의 성적 비행에 대한 언론의 폭로에 대해 Friedman은 Spitzer를 검사한 적이 없는 정신과 의사가 자신이 자기애적 성격을 가지고 있다고 주장하는 것은 비윤리적일 것이라고 썼습니다. , 대중을 교육하는 직업적 의무의 일부로, Spitzer가 언급되고 있다는 것을 부인하면서 자기애적 성격을 설명할 수 있습니다. 같은 기사에서 Friedman은 1991년 열린 의회 청문회에서 사담 후세인이 악성 나르시시즘을 가졌다는 제롤드 포스트의 증언을 정당화했습니다. Post는 여러 전기와 사담 후세인을 아는 사람들과의 인터뷰를 바탕으로 진단했다고 인정했습니다. 개인적인 조사 없이 후세인과 카다피를 악성 자기애주의자로 분류하는 것은 의회와 미국 대중에게 이 두 개인이 악성 자기애주의자로서 도덕적 양심에 결함이 있고 공감이 부족하다는 것을 알게 하여 인간적인 측면에서 그들(그리고 그들과 같은 다른 사람들)에게 호소하였습니다. Post는 정책 입안자들에게 후세인에 대해 경고해야 하는 이러한 의무를 정신 질환이 있고 위험한 개인에 대한 Tarasoff 경고를 불러일으키는 것과 유사하다고 보았습니다. 진단과 정신 역학을 멀리서 제공하는 정치적 편의와 정당성이 무엇이든간에, 방법론과 타당성의 동일한 한계와 잘못될 위험이 동일한 후세인이 골드워터 및 Spitzer의 경우와 마찬가지로 존재했지만 후세인에 대한 오해가 더 높았습니다.
특정 상황에서 클라이언트가 어떤 사람에게 해를 끼치려고 한다는 사실을 클라이언트의 심리치료사들은 그 대상자에게 알릴 의무가 있다고 1976년 캘리포니아 대법원인 판결하였다(캘리포니아 대학의 타라소프 대 리전트 Tarasoff v. Regents의 사례에서). 그 후 이 판결은 많은 다른 주에서 지지받았다. 판결 결과는 치료자가 클라이언트들의 비밀을 보장하고, 클라이언트가 치료자에게 어떤 적대감을 표현하는 것을 더 어렵게 만들었다
[네이버 지식백과] 타라소프 [tarasoff] (사회복지학사전, 2009. 8. 15., 이철수)
공개 행사는 종종 공인의 정신 건강에 대한 질문을 제기합니다. 그러한 공익에 대한 동기는 정치인, 외교관, 장군 및 결정이 우리의 삶과 웰빙에 영향을 미치는 다른 사람들의 건강과 행동에 대한 우리의 중요한 이해 관계를 적어도 부분적으로 반영합니다. 인간 행동 전문가에게 질문하는 것이 합리적이며 전문가가 지구 온난화에 대해 대중을 교육하기를 기대하는 것처럼 인간 행동과 동기에 대해 대중을 교육하는 것이 전문가의 책임이라는 강력한 사례가 있습니다. 그리고 진화론. APA는 정신 건강 및 질병 주제에 대한 공교육에서 직업이 중요한 역할을 한다는 데 동의합니다. 문제는 그러한 교육을 위한 적절한 주제와 방법에 대한 질문입니다.
APA 입장 재고하기
우리의 논의는 골드워터 규칙의 내용에 이의를 제기함으로써 진행될 것입니다. 첫째, 우리는 정신과 평가의 표준이 대면 인터뷰를 포함한다는 APA의 입장에 의문을 제기합니다. 둘째, 정신과 의사가 자신의 도덕적 약속보다 전문직의 이익을 보호해야 한다는 APA 요건의 적절성을 고려합니다.
마지막으로, 우리는 정신과 의사가 많은 상황에서 공개적으로 발언할 적극적인 의무와 다른 사람들에게 말할 권리가 있다고 주장합니다.
주장 1: 진단 제제에 대한 표준
Goldwater Rule은 개인 면담을 개업의가 전문적인 의견을 형성할 수 있는 기준으로 삼고 있습니다. 그러나 임상적 인상은 더 크거나 더 낮은 정도의 정밀도로 만들어질 수 있습니다. 가장 정확한 진단은 공식 진단으로, 가장 엄격한 형태에서는 기록 검토, 보조 이력, 한 명 이상의 환자 대면 인터뷰가 필요합니다. 그러나 전체 이력 및 과거 기록을 항상 사용할 수 있는 것은 아니며 시간과 거리로 인해 실제적인 제한이 있을 수 있습니다. 임상 목적을 위해 정신과 의사는 종종 적절하게 단일 대면 인터뷰를 수행하며 원격 정신 의학의 출현 이후 인터뷰는 멀리서 수행될 수 있습니다. 개인 검사만이 유효한 진단으로 이어질 수 있다는 APA의 제한적인 주장에 대한 이론적 또는 경험적 지원은 거의 없습니다.
비임상 목적의 경우 전문적인 진단 의견이 여러 가지 방법으로 작성되고 확인될 수 있습니다. 예를 들어, 연구 목적을 위한 구조화된 진단 인터뷰는 임상의가 수행할 수 있지만 피험자가 컴퓨터에서 질문에 답하게 하여 수행할 수도 있습니다. 정신과 연구 주제의 촬영된 인터뷰를 사용하여 진단할 수도 있습니다. 고전적인 영국-미국의 경우와 같이 조현병 및 양극성 장애 진단에 있어 대서양 횡단의 차이에 대한 연구. 이 연구는 미국 정신과 의사들이 중증 정신병 진단에 영향을 미치는 이론적인 편향에 대한 주요 전문 재평가의 기초를 제공했습니다. 이 기술에 따라 정신과 위원회 인증은 최근까지 후보 정신과 의사가 녹화된 인터뷰를 기반으로 공식적인 진단 평가를 제공해야 했습니다.
행정상의 목적으로 진단은 일반적으로 엄격하게 서면 기록으로 이루어집니다. 보험 회사는 대면 인터뷰 없이 정기적으로 정신질환을 진단하는데, 이는 APA의 환영받지 않는.. 잘못된 관행입니다. 보험 업계는 환자의 진단과 치료 필요성을 결정하기 위해 환자를 검사한 적이 없는 임상의를 일상적으로 사용합니다. 의료 접근에 대한 매우 중요한 결정은 환자를 직접 검사한 적이 없고 어떤 기준에서든 관련되어야 하는 비의사 임상의(심리학자, 약사 및 간호사)뿐만 아니라 의사(정신과 의사일 필요는 없음)와 비의사 임상의(심리학자, 약사 및 간호사)에 의해 매일 환자에 대해 내려집니다. 이해 상충에. 입원 또는 외래 환자 치료의 의학적 필요성을 검토하기 위해 보험 회사에서 급여를 받는 의사, 심리학자 또는 간호사는 검토의 목표 중 하나 이상이 비용 절감이라는 것을 충분히 알고 이해 상충으로부터 결코 자유롭지 않습니다. .
연방 프로그램과 민간 보험사는 개인 면담 없이 진단 정확도와 치료 품질을 평가하기 위해 정기적인 차트 감사와 동료 검토를 요구합니다. APA는 이러한 관행에 대해 침묵합니다.
정신과 진료과실 사례에서 정신과 의사는 환자를 직접 검사하지 않고 진단, 역학 및 최선의 치료 프로토콜에 대한 의견을 제시합니다. 이것은 자살이 완료된 경우뿐만 아니라 경계 위반 사례, 주어진 진단에 대한 부적절한 약물 치료 및 기타 의료 과실 상황에서도 가장 분명합니다. 차트 리뷰는 전문가 의견의 증거 자료로 인정됩니다.
서면 기록과 계정을 기반으로 정신과 평가를 해야 하는 정신 역사의 오랜 학문적 전통이 있습니다. 프로이트의 슈레버(Schreber) 사례는 개인적으로 인터뷰를 하지 않은 사람의 정신역학에 대한 임상적 의견을 공식화하는 모델입니다. 정신력과 심리 전기는 개인 평가 없이 진단이 이루어지고 정신 역학이 공식화되는 임상 연구의 널리 인정되고 존경받는 영역입니다. Martin Luther와 Mahatma Gandhi에 대한 Erik Erikson의 전기와 TE Lawrence에 대한 John Mack의 전기는 잘 알려져 있고 인정받는 세 가지 예입니다(Gandhi와 TE Lawrence의 전기는 각각 퓰리처상을 수상함). 중세 신비주의자 나사렛의 베아트리체와 헨리 수소, 그리고 비잔틴 제국의 황제 저스틴 2세. 수세기 전에 살았던 사람들의 전기에서도 연구자는 정확성을 높이고 저자 편향을 설명하기 위해 수많은 출처를 서로 확인하고 비교할 수 있습니다. 골드워터 규칙과 달리 의학 및 의료 역사 커뮤니티(및 퓰리처상 위원회) 내의 일반적인 합의는 기록을 기반으로 한 진단이 역사적이든 동시대적이든, 서면이든, 시각적이든, 청각적이든 간에 진단만큼 정확할 수 있다는 것입니다. 직접 검사를 통해 만들어집니다.
더욱이 개인 시험은 결함이 있는 것으로 악명이 높습니다. 과정으로서 1인칭 계정은 개인이 다른 사람들이 형성하는 인상을 형성하거나 통제하려고 시도하는 방법을 조사하는 잘 연구된 사회 심리학 분야인 인상 또는 프레젠테이션 관리 범주에 속합니다. 환자 인터뷰는 의식(의도적) 및 무의식적 왜곡으로 인해 완전히 신뢰할 수 없으며, 이것이 철저한 진단이 다른 사람의 설명과 서면 기록을 고려하는 이유입니다. 직접 면담이나 심리치료를 받는 환자들은 전체 이야기나 정확한 이야기를 하지 않거나 합리화되고 왜곡된 이야기를 합니다. 사실, 프로이트의 무의식 이론의 전체 기초는 행동의 동기와 원천이 문제의 사람에게 직접 접근할 수 없기 때문에 환자의 설명은 심리적 방어에 의해 필연적으로 왜곡된다는 것입니다. 환자가 인터뷰에 진실하게 응답하지 않을 수도 있다는 것이 진단의 핵심 구성 요소로서 1인칭 인터뷰를 포기하는 것을 의미하지는 않습니다. 1인칭 증언은 임상 검사에 매우 중요하지만 모든 인간 상호 작용의 불가피한 한계가 있습니다.
이러한 근거에서 우리는 진단적 의견이 대면 임상 인터뷰를 기초로 해서만 만들어질 수 있다는 주장에 이의를 제기합니다. 대중의 행동은 정신과 의사, 다른 의료 전문가, 언론인, 일반 관찰자가 검사하여 기록할 수 있습니다. 정신의학의 독특한 점은 그러한 대중의 행동이 어떻게 정신병리를 반영할 수 있는지에 대한 이해입니다.
주장 2: 직업 윤리 강령과 개인 윤리 강령 간의 충돌
골드워터 규칙의 두 번째 주장은 피조사자가 명시적으로 허용하지 않는 한 정신과 의사가 공인에 대해 말하는 것을 자제할 것을 요구합니다. 우리는 다른 직업적 및 개인적 도덕적 의무에 비추어 이 요구 사항을 고려합니다. 우리는 정신과 의사가 정신과 환자의 사생활을 보호할 의무가 있지만 정신과 전문직에 대한 대중의 인식은 보호할 의무가 없다고 주장합니다. 정신과 의사가 공인을 특징짓는 방법을 지시하는 골드워터 규칙은 환자와 개인 정신과 의사의 이익과 정신과 전문의의 이익을 혼동합니다. 전문성과 직업윤리는 관련되어 있지만 동일하지는 않습니다.
전문성에는 직업적 에티켓(예: 복장, 위생 및 매너)과 정신과의 도덕적 행동 강령이 포함됩니다. 윤리 위반은 직업에 의해 제재를 받을 수 있지만 에티켓 위반은 그렇지 않습니다. Goldwater Rule은 에티켓의 훌륭한 기준을 제공하지만 정신과의 윤리 강령에 포함되어서는 안됩니다.
이 두 번째 주장은 APA 의료 윤리 강령 섹션 4와 중복됩니다. 섹션 4는 치료 관계 외부에서 환자에 관해 정신과 의사가 의사소통을 하려면 보호되는 의료 정보를 공개하는 데 명시적인 동의가 필요하다고 명시하고 있습니다. 법의 한계 내에서." 섹션 4에 따르면 공인의 개인 정신과 의사가 허락 없이 자신의 환자에 대해 이야기하는 것은 윤리 위반에 해당합니다.
섹션 4에는 개인 환자 정보를 공개하라는 법원 명령, 미성년자의 사생활, 위험한 사람으로부터 대중을 보호하기 위한 정신과 의사의 법적 의무와 같은 법적 의무에 관한 중요한 경고가 포함되어 있습니다. 정신과 의사가 환자의 기밀 정보를 공개할 수 있는 권한은 APA 코드 섹션 4.3에 나와 있습니다. 환자의 사생활을 보호할 의무는 의사-환자 관계 내에서도 절대적이지 않습니다. 명확하게 확립된 의사-환자 관계 없이는 어떠한 직업적 의무도 위반되지 않지만 이러한 상황에는 골드워터 규칙이 적용됩니다.
또한 APA 윤리 강령 섹션 7은 정신과 의사가 정부와 대중에게 조언하고[S7.1] "정신 건강 및 질병에 영향을 미칠 수 있는 다양한 심리사회적 문제에 대한 전문 지식"을 공유하도록 권장합니다[S7.2] . 따라서 정신과 의사가 공교육에 참여하도록 하는 APA 코드 섹션 5의 지시를 반복합니다. 공공 교육, 공중 보건 및 사회적 인식에 대한 이러한 약속은 공적 인물이 지역 사회 안전에 위험을 초래하는 것처럼 보일 때 논평을 자제하기보다는 참여하도록 정신과 의사에게 명령을 만듭니다. 따라서 우리는 Goldwater Rule의 첫 번째 주장(전문적인 의견을 형성하기 위해 개인 조사가 필요함)이 일상적인 관행에서 일관되게 유지되지 않는 반면, 정신과 의사는 논평에 동의하지 않은 공인의 진단 공식에 대해 논의하지 않을 수 있다는 두 번째 주장을 봅니다. 섹션 4와 섹션 5 모두 중복됩니다.
이제 섹션 7.2를 고려하십시오. 이것은 정신과 의사들이 모든 정신과의 이름으로 개인적인 약속에 대해 말하지 않을 수 있음을 상기시킵니다. 그러나 규범은 그러한 역할의 지시가 경쟁할 때 정신과 의사가 무엇을 해야 하는지에 대해서는 아무 말도 하지 않습니다. 개인적 의무와 직업적 의무 사이의 균형을 맞추기 위해 널리 인정되는 알고리즘은 없습니다. 서로 다른 사회적 역할은 경쟁적인 개인 및 직업적 명령을 생성할 수 있으며, 관련 시민, 부모, 또는 종교 또는 기타 하위 커뮤니티의 구성원으로서 목소리를 내는 것을 선택하면 침묵을 유지해야 하는 모호한 직업적 의무를 이기게 될 수 있습니다. 전문 조직이 전문적인 의무가 다른 모든 이익보다 우선할 것이라고 기대하는 것은 훨씬 더 적지만 부적절합니다.
이것은 일부 정신과 의사가 그 직업을 난처하게 만든다는 것을 의미할 수 있지만 그렇게 하는 것은 윤리 위반이 아닙니다. 2011-2012년에 언론은 공화당 대선 경선에서 심각한 경쟁자인 Newt Gingrich가 이혼을 추구하지 않는 대가로 두 번째 아내에게 공개 결혼을 요구했다고 보도했습니다. 일반적으로 "가족 가치" 플랫폼을 운영하는 후보자에게 재앙을 초래할 이 정치적 폭탄이 발생한 지 24시간 이내에 Fox News의 사내 정신과 의사인 Keith Ablow는 자신의 블로그에서 Gingrich의 부정한 결혼 생활이 그를 더 적합하게 만든다고 주장했습니다. 그것은 그가 매우 강력한 대통령이 될 것이라는 것을 보여주기 때문입니다. 이 성명이 나온 지 몇 시간 만에 Ablow는 Huffington Post, EqualityMatters 블로그 등에서 공격을 받았지만 APA는 공격하지 않았습니다. 또한 Ablow 박사는 부모가 자녀에게 성 정체성 문제를 일으킬 수 있는 방법과 트랜스젠더 개인이 존재하지 않는 방법에 대한 의사 과학적 논평으로 제재를 받지 않았습니다. 이러한 종류의 심리학은 Goldwater Rule이 제한하는 것이지만 APA는 부정 행위에 대한 조사를 위해 Ablow 박사를 자신의 지역 지부에 의뢰하지 않았습니다. 정신과 커뮤니티는 성적 및 성 정체성 장애에 관한 DSM-5 작업 그룹의 구성원인 Jack Drescher와 GLAAD(Gay and Lesbian Alliance Against Defamation) 블로그에서 인용한 APA 회장인 Oldham. Ablow 박사를 비판하는 수십 개의 블로그 중 개인을 향한 비판이었으며 정신과 전문직 전체를 비판한 블로그는 없었습니다. Ablow 박사가 APA 회원이 아닌 경우 전문적인 제재를 받을 자격이 없다는 점에 유의하는 것도 중요합니다. 이 단일 예시는 적어도 어떤 경우에는 골드워터 규칙이 불필요하고 무력하다는 것을 암시합니다.
Goldwater Rule은 공인에 대한 사려 깊고 잘 연구된 정신의학적 논평과 매일의 헤드라인을 장식하는 유명인과 정치인에 대한 경솔한 소리를 구별하지 못합니다. 행동 방침을 선택하는 개별 도덕적 행위자에게 골드워터 규칙은 그가 직업의 평판을 우선시하도록 요구하는 것을 제외하고는 아무런 지시도 제공하지 않습니다. 규칙은 어떤 논평이 책임이 있고 어떤 논평이 거짓되고 용이하며 의심되는지 판단할 수 없으므로 모든 논평을 정죄합니다. 그러나 매일 대중은 공인의 심리적 건강에 대한 질문을 받습니다. 우리가 과거로 더 가면 Woodrow Wilson의 뇌졸중; 윈스턴 처칠의 양극성 장애; 존 케네디의 애디슨병; 에이브러햄 링컨의 우울증, 마판 증후군 또는 머리 부상; 히틀러의 편집증적 성격과 암페타민 중독 가능성; 아이젠하워의 뇌졸중; 그리고 레이건의 치매는 모두 건강과 질병의 교차점, 성격, 의사 결정, 국제적 정책에 대해 우려하는 사람들에게 큰 관심 주제가 됩니다. Miles Shore는 비합리적인 정치적 행동을 이해하는 데 있어 정신과와 정치 과학 간의 협력에 대한 초기 약속의 성공과 한계에 대해 사려 깊은 논평을 제공했습니다.
정신과 의사는 공공 교육자로서 훈련을 잘 받았지만 Goldwater Rule은 정신병리를 강력하게 시사하는 정치 지도자의 행동에 대해 목소리를 내는 개인 정신과 의사의 책임을 부인합니다. 규칙은 Fact 매거진이 공표한 난처한 사이비 심리학을 막지 못했을 뿐만 아니라 유용하고 중요한 공개 토론을 억제합니다. 대중 매체나 전문 저널에서 공인에 대해 논평할지 여부를 결정하는 정신과 의사는 그가 적절하다고 생각하는 대로 개인적 약속과 직업적 약속의 균형을 유지하도록 허용되어야 합니다. 이러한 충돌이 발생하거나 직업적 약속이 서로 충돌할 때 개인은 자신의 행동이 도덕적으로 올바른지 판단해야 하며 단순히 윤리 관련 혐의가 제기되지 않기를 바랍니다. Goldwater Rule은 직업적 행동에 대해 적절하게 높은 기준을 설정하지만 행동에 대한 중요한 지침이라기보다는 윤리로 잘못 배치되어 있습니다. 의과대학과 레지던트 과정은 직업적 행동에 대한 대부분의 교육을 제공하며 공인에 대해 공개적으로 말하기 전에 신중하게 생각하는 법을 배우는 것은 필수 교과 과정의 일부가 될 수 있습니다. APA 의료 윤리 원칙에 규칙으로 포함시키는 것. 우리는 골드워터 규칙이 많은 지침 중 하나의 지침으로 간주될 수 있다고 생각하지만 다른 개인 및 직업적 의무를 무시해서는 안 된다고 생각합니다.
우리는 더 강력한 주장을 하고 싶습니다. 우리는 골드워터 규칙이 잠재적으로 위험한 공인에 대한 공개 토론을 억제하는 경우 그 자체가 비윤리적이라고 믿습니다. 공인에 대한 정신과 의사의 진지하고 잘 연구된 책과 블로그가 있습니다. 2003년에 출판되고 2007년에 업데이트된 Bush on the Couch라는 책은 워싱턴 D.C.의 정신과 의사이자 정신 분석가인 Justin Frank가 저술했습니다. Frank는 George W. Bush 대통령이 자신의 부모 역할을 너무 심각하여 자신이 말하지 않는 것이 비겁하고 부도덕할 것이라고 생각했습니다. ). Frank는 또한 Obama 대통령에 대한 분석(Obama on the Couch)을 발표했는데, 그는 오바마 대통령이 반대 정당의 무자비한 성격과 타협하지 않는 입장을 인식하지 못하는 것처럼 보이는 것에 대한 정신 역학적 가설을 제시합니다. The New York Times는 2016년 대선 캠페인에서 Frank가 정치인을 평가할 때 "응용 정신 분석"을 사용하는 것을 옹호하는 편지를 편집자에게 게시했습니다.
워싱턴 DC의 정신과 의사인 Jerrold Post는 20년 이상 중앙 정보국에 세계 지도자들의 심리 프로필을 제공했으며 Slobadan Milosevic 및 Radovan과 같은 인물을 상대하기 위한 심리 프로파일링 및 전략적 권장 사항을 제공하는 여러 책, 기사 및 미디어 논평을 저술했습니다. Karadzik, Yasir 아라파트, 오사마 빈 라덴, 사담 후세인, 김정일, 무아마르 카다피. Post는 미국 정신의학 협회(American Psychiatric Association)의 연례 회의에서 성격과 정치적 행동에 관한 과정을 가르쳤습니다.
웹사이트 www.truthout.org는 은퇴한 Westchester County(NY) 정신과 의사(John Briggs)와 그의 아들 John Briggs II(Western Connecticut State University의 저널리즘 교수)가 쓴 Bush와 Cheney의 심리학과 정신 역학에 대한 여러 기사를 게시했습니다. . 우리는 아버지와 아들(개인 커뮤니케이션, 2008년 4월 14일 및 2016년 2월 25일)과 이야기를 나눴습니다. 그들은 심각한 정신 문제가 있다고 생각하는 두 명의 공인에 대해 일관성 있는 설명과 설명을 제공한 저자에게 많은 긍정적인 평가를 받았습니다.
Frank Ochberg는 버지니아 공대에서 총기 난사를 저지른 조승희의 글을 읽고 비디오 테이프를 본 후 조승희가 조승희였다는 말을 듣는 텔레비전과 온라인 블로그 시청자들에게 공교육을 제공하는 것이 직업적 의무임을 느꼈다고 말했습니다. 7년 전 콜럼바인 고등학교 살인마와 비슷한 "소시오패스". Ochberg는 조씨가 '소시오패스'가 아니라 '정신병자'라는 개념을 발전시켰고 대중이 그 차이를 이해하는 것이 중요하다고 생각했습니다. Ochberg는 정신과 의사가 다른 많은 과학자들과 함께 대중을 교육하고 이 나라에서 토론 수준을 높이는 책임을 포기했으며 정신의학을 대표하는 전문 조직이 회원들이 공개 토론에 참여하도록 장려해야 한다고 생각한다고 말했습니다. (개인 커뮤니케이션 2008년 4월 4일 및 2016년 2월 27일).
우리는 동의합니다. 정신과 의사는 행동 건강 전문가로서 사회 표준 및 기대에 부합하지 않는 대중의 행동을 이해하도록 커뮤니티를 도울 의무가 있습니다. 정신과 의사는 변덕스럽거나 비전문적인 행동을 보이는 공인에 대한 우려와 대중이 대규모 비극과 폭력 행위를 이해하도록 도울 필요가 있습니다. 정신과 의사는 일부 사람들이 "자기애적", "경계선" 및 소시오패스와 같은 인격 장애 용어를 모욕으로 오용하더라도 정신 질환은 질병이며 진단 용어는 소명이 아님을 전달할 필요가 있습니다. 반면에 정신과 의사는 우리의 직업이 대중의 눈에 좋게 보일 도덕적 의무가 없습니다. 우리는 정신과 의사가 정신의학이라는 이름으로 공개 포럼에서 그들이 좋아하는 모든 부당한 의견을 방송해야 한다고 제안하지 않습니다. 정신의학은 많은 분야에서 논쟁의 여지가 있습니다. 무수한 이유로 일부는 다른 것보다 낫습니다. 일부 사람들에게 정신의학은 사회적 관습에 얽매이지 않는 것을 통제하기 위한 정치적 수단으로 여겨져 왔고 지금도 그렇게 여겨지고 있습니다. 정신과 의사는 사회적으로 일탈적인 행동을 억압한다는 바로 이 혐의에 대해 Thomas Szasz와 다른 사람들의 가차없는 공개 공격을 40년 동안 살아 남았습니다. 그것은 우리 직업의 일부 구성원에 의한 문제가 되는 대중의 논평으로 인해 발생하는 몇 가지 불편한 순간을 확실히 살아 남을 것입니다.
우리는 APA가 회원들의 공공 행동에 대한 표준을 설정하려고 노력해야 한다고 믿습니다. 그러나 APA 윤리 강령에 Goldwater Rule을 포함하는 것은 이를 지나치게 중요하게 만듭니다. 조치는 바람직하지 않지만 제재 대상이 아닐 수 있습니다. APA는 회원(및 비회원 정신과 의사)과 동일한 토론에 참여할 수 있습니다. 개별 정신과 의사가 자신의 경쟁적 가치보다 정신과의 대중적 이미지를 보호하도록 요구하는 것은 이기적이고 잘못된 것입니다. 직업의 이익이 선의의 개별 구성원의 이익과 직접적인 충돌을 일으킬 수 있다는 점에서 이기적인 일입니다. 공개 토론을 장려하기보다는 낙담시키기 때문에 잘못 배치되었습니다. 1964년 Fact 잡지 설문조사에 참여했던 정신과 의사들은 그 직업에 대해 잘 반영되지 않았지만, 우리는 그 참여자들이 부당하게 행동한다고 비난할 수는 없습니다. 뉴스와 의견이 Fact보다 더 빠르게 전파되고 확산되는 전자 시대에 공개 논평은 예외가 아니라 표준입니다. 정신과에서는 공적인 인물의 행동을 억누르지 말고 조사하도록 장려해야 합니다.
결론
Goldwater Rule은 정신과 의사들이 거짓으로, 무책임하게 말하거나, 또는 직업의 이름으로 악의를 품어 직업을 불신하는 것을 지시하기 위한 것입니다. 우리는 그 좋은 의도에도 불구하고 정기적인 정신과 진단 관행과 모순되며, 그 범위에는 합법적인 학문적 추구와 개별 실무자의 자기 홍보 사이비과학적 진술이 포함되는 것으로 보입니다. Goldwater Rule은 환자의 개인 정보를 보호하고 공교육을 촉진하는 직업 윤리 원칙의 섹션과 중복되며 개인 가치가 직업적 의무와 경쟁할 수 있음을 인정합니다. 우리는 Goldwater Rule의 진정한 목적이 개인 정신과 의사가 개인, 직업 또는 사회적 가치를 희생시키면서 정신과 전문의를 허위 진술하거나 난처하게 만드는 것을 방지하는 것이라고 주장합니다. 우리는 이것이 불합리하다고 생각합니다. 정신과 의사는 많은 사회적 역할과 정체성을 가지고 있으며 모든 경우에 전문적인 책임이 우선시될 것이라고 전문직이 기대하는 것은 부적절합니다. 즉, 공공 행동에 대한 전문적인 기준은 중요하지만 다른 정신과적 및 개인적 가치의 도덕적 중요성을 지니지 않습니다.
우리는 공인에 대해 공개적으로 말하는 정신과 의사가 사려 깊고 학자적이며 경멸하지 않기를 희망할 수 있으며, 우리는 훈련생에게 무엇이 좋은 행동을 구성하는지 가르칠 수 있습니다. 그러나 우리는 정신과 의사에게 직업의 공공 이미지를 보호하도록 요구할 수 없습니다. 골드워터 규칙이 잠재적으로 가치 있는 교육적 노력과 잠재적으로 위험한 공인에 대한 정신과적 의견을 금지하는 한, 이를 옹호하는 것은 비윤리적입니다. 여론 법원은 전문성과 적절성을 판결할 것이며 APA는 이 상황에서 의견을 낼 수 있지만 직업을 창피하게 만드는 것은 윤리보다는 에티켓을 위반하는 것입니다.
감사의 말
저자는 서지 지원을 위해 Fact 매거진과 Natasia Schwab의 원본을 사용할 수 있게 해준 New York 및 New Jersey의 Henry Pinsker MD에게 감사드립니다.
각주
재정적 또는 기타 잠재적인 이해 상충의 공개: 없음.
© 2016 미국 정신과 및 법률 아카데미
'세상도움거리 > 일반' 카테고리의 다른 글
| 정전협정 停戰協定 / Korean Armistice Agreement (0) | 2021.12.22 |
|---|---|
| “코로나19 예방접종증명서 이렇게 발급 받으세요” (0) | 2021.11.06 |
| 블로그 글 작성 시.. HTML 모드에서 쓰일 수 있는 명령어 (0) | 2021.10.25 |
| 어린이 놀이.. (0) | 2021.10.18 |
| 국민지원금 사용처 안내 (0) | 2021.09.12 |
댓글